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[百姓心声] @各位宝妈,邳州生育保险如何申领?待遇如何?全攻略都在这里

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发表于 2021-11-17 09:50 | 显示全部楼层 |阅读模式
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如今的社会,生孩子难,养孩子更难--费爹妈是小事,关键是费钱,如果你有生育保险,那就能减轻不少负担。生育保险作为社会保险之一,凡是与用人单位建立了劳动关系的职工,都应当参与生育保险。


那么,你知道关于生育保险可以享受哪些待遇吗?个人能领取多少生育津贴以及生育保险如何申领吗?跟着小编一起去了解。


一、文件依据



1、《江苏省职工生育保险规定》(省政府令第94号);


2、《省人力资源社会保障厅 省财政厅 关于调整生育津贴计发标准的通知》(苏人社发〔2016〕118号);


3、《江苏省人口与计划生育条例(修正)》;


4、《关于解决参加职工基本医疗保险灵活就业人员生育的医疗费用的通知》(苏人社发〔2013〕363号);


5、江苏省医疗保障局关于印发《全省医疗保障(经办机构)政务事项清单和办事指南(暂行)》的通知(苏医保发〔2019〕117号);


6、《徐州市人民政府关于实施<江苏省职工生育保险规定>的意见》(徐政规〔2014〕3号);


7、市政府关于印发《徐州市区城镇居民基本医疗保险办法》的办法(徐政规〔2017〕3号);


8、《徐州市职工生育保险医疗费用结算办法(试行)》(徐人社规〔2014〕3号);


9、《关于职工生育保险医疗费用结算有关事项的通知》(徐医保待〔2019〕20号);


相关文件见“徐州市医疗保障局”官网。



二、待遇申领条件


(一)职工所在用人单位按时足额为其缴纳生育保险费的,职工按照国家规定享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照国家和省规定享受生育的医疗费用待遇。

参加生育保险的女职工失业后,在领取失业保险金期间,生育的医疗费用、一次性营养补助由生育保险基金按照规定支付。


(二)职工或者职工未就业配偶分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时,用人单位为其连续缴费不足10个月的,职工生育医疗费用或者职工未就业配偶生育的医疗费用待遇由生育保险基金支付;职工的生育津贴和一次性营养补助、产前检查,在用人单位连续缴费满10个月,由生育保险基金支付。

(三)用人单位未按照规定办理社会保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费,其职工的生育保险待遇和职工未就业配偶生育的医疗费用待遇由用人单位按照所属统筹地区生育保险规定的待遇标准足额支付,其中生育津贴的支付标准按照职工产假或者休假前工资的标准执行。

(四)灵活就业人员在医疗保险待遇期内的分娩、流(引)产的医疗费用,参照职工生育保险基金支付标准,由基本医疗保险统筹基金支付。

(五)参加居民医疗保险在待遇期内生育的,住院生育的医疗费用由居民医保基金支付。


三、申请需提交材料




(一)本市住院刷卡结算,需提供以下材料:

1、生育:

(1)社会保障卡(原件、复印件);

(2)准生证(生育登记证明/生育服务证明)。

2、住院计生:

(1)社会保障卡(原件、复印件);

(2)结婚证(原件、复印件)(3个月以上引产除外);

(3)准生证(生育登记证明/生育服务证明)(仅3个月以上引产需提供)

以上申请材料入院时由其个人交至定点医疗机构,发生的医疗费用直接在定点医疗机构结算报销。

3、申请生育津贴和一次性营养补:


在定点医疗机构生育刷卡结算医疗费的女职工,生育津贴、一次性营养补助、产前检查费在职工产假结束后,由医保中心一并核算。

男职工配偶无论是否已享受灵活就业、异地医保、居民医保、新农合医保生育医药费用报销,其符合申报条件的男职工仍可享受护理津贴待遇,由所在单位统一申报待遇。


(二)异地生育、男职工配偶生育的医疗费用及待遇按照零星报销申报,需提供以下材料:


1.住院费用:


(1)社会保障卡(原件、复印件);


(2)有效票据(原件);


(3)费用清单明细(盖有医院收费专用章);


(4)出院记录(盖有医院病区章原件、复印件);


(5)准生证(生育登记证明/生育服务证明);


(6)流产须提供结婚证(3个月以上引产除外);


(7)配偶的就业失业登记证或户口所在地县级以上就业管理部门出具的未就业证明原件(男职工配偶)。


2.门诊费用(含流产/计生)

生育的各类门诊费用均采用零星报销方式。需提供材料:


(1)社会保障卡(原件、复印件);


(2)有效票据(原件);


(3)费用清单(盖有医院收费专用章);


(4)门诊病历(原件、复印件);


(5)结婚证(原件、复印件)(3个月以上引产除外);


(6)配偶的就业失业登记证或户口所在地县级以上就业管理部门出具的未就业证明原件(男职工配偶);


注:


1.除提供以上资料外,由单位代领代发的生育保险待遇提供单位的开户银行和银行账号,由本人领取的生育医疗费用(含产前检查费)、一次性营养费的,需要提供本人社保卡,如无法提供社保卡的,请提供本人身份证(原件、复印件)和本人银行卡(存折)账户复印件。


2.居民医保只享受生育医疗费(不含产前检查),灵活就业人员只享受生育医疗费(含产前检查)。


四、办理时间与地点




(一)网上办理:

通过“徐州医疗保险”微信公众号→“便民服务”→“零报预审核”→“提交申请”先预申报。


(二)现场办理:


1.办理时间:上午8:30-12:00;下午2:00-17:00


2.经办地址:邳州市政务服务中心二楼医保综合窗口



生育保险相关待遇


一、职工生育保险




(一)生育的医疗费用

1.按生育单病种结算的医疗费用:

(1)职工住院分娩或因生育而引起的流产、引产和实施计划生育手术,在二级及二级以下医疗机构发生的符合生育保险规定的医疗费用,生育保险基金按单元定额标准、按病种付费标准与医疗机构全额结算。

(2)在三级医疗机构发生的符合生育保险规定的医疗费用,生育保险基金结算按单位定额标准、按病种付费标准的80%与生育定点医疗机构结算(见表1),职工个人自付20%;

(3)职工个人自付金额计算方式:医疗总费用扣除特需服务费用后,实际费用低于结算标准时,职工按照实际费用的20%自付;等于或高于结算标准时,职工按照结算标准的20%自付。

(4)职工住院分娩期间因生育引起的部分并发症、合并症(见表3),不实行按病种付费。发生的符合生育保险或医疗保险规定的医疗费用,由职工个人按20%的比例支付;其余符合生育保险或医疗保险规定的部分,由定点医疗机构与医疗保险经办机构直接结算。

2.零星报销的生育医疗费按生育保险定额标准和个人负担比例由医保中心与生育人员个人结算报销。


(二)生育津贴


1.生育津贴是职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。生育津贴按照职工产假或者休假天数计发,计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30。

职工产假或者休假期间,享受的生育津贴低于其产假或者休假前工资的标准的,由用人单位予以补足;高于其产假或者休假前工资的标准的,用人单位不得截留。

2.生育津贴享受标准


职工在产假或者休假期间按照以下标准享受生育津贴:

(1)生育的,享受128天的生育津贴;

其中难产的,增加15天的生育津贴;


生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天的生育津贴;


(2)妊娠不满2个月流产的,享受20天的生育津贴;

妊娠满2个月不满3个月流产的,享受30天的生育津贴;


妊娠满3个月不满7个月流产、引产的,享受42天的生育津贴;


妊娠满7个月引产的,享受98天的生育津贴;


(3)实行输卵管结扎手术的,享受21天的生育津贴;

实行输精管结扎手术的,享受7天的生育津贴;


(4)实行输卵管复通手术的,享受21天的生育津贴;

实行输精管复通手术的,享受14天的生育津贴;


(5)放置或者取出宫内节育器的,享受2天的生育津贴;

(6)符合国家和省有关规定享受护理假的,享受15天的生育津贴。

(三)产前检查(见表3)


1.妊娠3个月以上7个月以下,因生育而引起流产、引产的,产前检查定额支付标准为300元;

2.妊娠7个月以上的产前检查定额支付标准为400元。

(四)一次性营养费


职工生育或者妊娠满7个月引产的,发给一次性营养补助,标准为统筹地区上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%。

(五)支付途径


生育保险待遇由社会保险经办机构发放给用人单位,由其按规定支付给参加生育保险的职工。无用人单位的直接支付给个人。

因医保生育政策或生育结算程序导致的个人无法刷卡结算生育医疗费用的,报销后直接支付到个人银行账户内。

(六)男职工未就业配偶生育


职工未就业配偶参加城乡居民基本医疗保险的,应当按照城镇居民基本医疗保险和农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇,生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。

职工未就业配偶按照职工参保地规定的生育的医疗费用结算标准的50%享受生育的医疗费用待遇。

按照国家、省人口和计划生育法律、法规规定,免费享受国家规定的基本项目的计划生育技术服务,生育保险基金不支付其计划生育的医疗费用待遇。


二、灵活就业人员




(一)生育的医疗费用

1.按生育单病种结算的医疗费用:

(1)灵活就业人员住院分娩或因生育而引起的流产、引产和实施计划生育手术,在二级及二级以下医疗机构发生的符合生育保险规定的医疗费用,生育保险基金按单元定额标准、按病种付费标准与医疗机构全额结算。

(2)在三级医疗机构发生的符合生育保险规定的医疗费用,生育保险基金结算按单位定额标准、按病种付费标准的80%与生育定点医疗机构结算(见表1),个人自付20%;

(3)灵活就业人员自付金额计算方式:医疗总费用扣除特需服务费用后,实际费用低于结算标准时,按照实际费用的20%自付;等于或高于结算标准时,按照结算标准的20%自付。

(4)灵活就业人员住院分娩期间因生育引起的部分并发症、合并症(见表2),不实行按病种付费。发生的符合生育保险或医疗保险规定的医疗费用,由个人按20%的比例支付;其余符合生育保险或医疗保险规定的部分,由定点医疗机构与医疗保险经办机构直接结算。

2.零星报销的生育医疗费按生育保险定额标准和个人负担比例由医保中心与生育人员个人结算报销。


(二)产前检查(见表3)


1.妊娠3个月以上7个月以下,因生育而引起流产、引产的,产前检查定额支付标准为300元;

2.妊娠7个月以上的产前检查定额支付标准为400元。


三、居民医保




(一)按生育单病种结算的医疗费用:

1.城乡居民参保人员因住院分娩在二三级定点医疗机构发生的符合生育保险规定的医疗费用由基本医疗统筹基金参照职工生育定额标准、按病种付费标准(见表1)的70%结算,在一级定点医疗机构生育的,按照80%标准结算。

2.城乡居民参保人员个人自付金额计算方式:医疗总费用扣除特需服务费用后,实际费用低于结算标准时,在二三级医疗机构住院就医的,城乡居民参保人员按照实际费用的30%自付;等于或高于结算标准时,按照结算标准的30%自付;在一级医疗机构住院就医的,按照实际费用的20%自付;等于或高于结算标准时,按照结算标准的20%自付。特需服务费用由参保人员全额自付。

3.城乡居民参保人员住院分娩期间因生育引起的部分并发症、合并症(见表2),不实行按病种付费。发生的符合生育保险或医疗保险规定的医疗费用,二三级医疗机构就医的由参保人员个人按30%的比例支付,一级医疗机构就医的按照20%比例支付。

(二)零星报销的生育医疗费按生育保险定额标准和个人负担比例由医保中心与生育人员个人结算报销。


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符合条件的男职工配偶生育标准为女职工生育定额结算标准的50%。


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稽留流产如门诊收治有较大风险,必须住院进行治疗的, 可按照生育并发症结算。

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符合条件的男职工配偶生育标准为女职工生育定额结算标准的50%。


四、异地生育




异地生育或者实施计划生育手术的医疗费用,按照职工参保地的生育保险待遇标准支付。到医保中心申请报销。


五、注意事项




1.如有以下情况,生育保险基金不予支付相关费用:

(1)违反国家、省人口和计划生育法律、法规规定,生育或者实施计划生育手术的生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助;

(2)不符合生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用;

(3)应当由基本医疗保险基金支付的费用;

(4)应当由公共卫生或者其他公共服务项目以及按照规定由免费的计划生育技术服务项目负担的费用;

(5)属于医疗事故等,应当由第三人负担的费用;

(6)在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用;

(7)新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用;

(8)未经批准在非定点医疗机构就医的生育医疗费用(急诊、抢救的除外);

(9)国家和省规定的不属于生育保险基金支付的其他费用。

2.生育待遇支付查询\生育定点医疗机构可通过“徐州医疗保障”微信公众号查询。


3.以上医保生育待遇政策如有调整,以官方公布、告知的最新信息为准。



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